Nieuwe aanvraag maken

  • Velden met een * = verplicht in te vullen
  • Sommige personen spreken meerdere talen, geef dit ook aan. Zo heb je meer kans dat er een match gevonden wordt.
  • Wil je dat jouw cliënt/patiënt thuis wordt opgepikt, geef zeker het adres in.
  • Vul jouw gegevens als hulp- of zorgverlener in zodat we jou op de hoogte kunnen stellen.
  • Omschrijf zo duidelijk mogelijk jouw verwachtingen van de gezondheidsgids. Liggen er al afspraken vast, geef dan datum, uur en plaats door.
  • Zijn er bijzonderheden zoals een psychologische aandoening, verslavingsproblematiek, fysieke beperking enzovoort, geeft dit kort weer. Zo vinden we de ideale gezondheidsgids voor jouw cliënt/patiënt.
  • Klik op ‘dossier aanmaken’.
Download toestemmingsformulier

1. Contactgegevens aanvrager
2. Voor wie vraag je een gezondheidsgids aan?

Indien minder dan 18 jaar

3. Contactgegevens cliënt/patiënt
4. Omschrijf de opdracht
5. Extra informatie
6. Bestanden uploaden
Ondertekend toestemmingsformulier uploaden
Extra bestand